Aides financières non spécifiques

Le statut « malade chronique » n'est pas liée à une maladie en particulier mais est déterminé en fonction d'une série de critères administratifs. Ce statut a été instauré pour permettre aux personnes souffrant d’une maladie chronique de faire face aux frais liés à leurs de soins de santé en leur accordant des avantages spécifiques.

Avantages accordés

Le statut « malade chronique » donne droit :

• à une réduction du plafond Maximum à Facturer (MAF)
• à l'application éventuelle du tiers-payant. Cela signifie que vous ne devez pas avancer la somme qui vous est remboursée par votre mutualité. Vous ne payez donc que votre quote-part personnelle lors de vos consultations chez les médecins (généralistes et spécialistes) et les dentistes. Pour obtenir l’application du tiers-payant, il faut présenter, au médecin ou au dentiste, le courrier de la mutualité confirmant l’octroi du statut. Le prestataire de soins peut également vérifier votre statut en utilisant votre carte d'identité électronique.

Comment demander l’intervention ?

Le statut est accordé automatiquement pour une durée de 2 ans renouvelable :

1. aux personnes qui totalisent au moins 337,69 € de dépenses en soins de santé chaque trimestre pendant 8 trimestres consécutifs (2 années complètes). Les dépenses de santé comprennent tant la part payée par la mutualité que la part payée par vous-même (appelée ticket modérateur), mais pas les suppléments d’honoraires.
2. aux personnes qui bénéficient du « forfait malade chronique ».

Le statut est accordé sur base d’une attestation médicale pour une durée de 5 ans renouvelable :

Aux personnes répondant au critère financier de la 1ère situation (337,69 € de dépenses par trimestre) et souffrant d’une maladie rare ou orpheline. Une maladie rare ou orpheline est une maladie touchant un nombre restreint de personnes en regard de la population générale. La liste des maladies rares ou orphelines est disponible sur le site Orpha.net. Si vous êtes concerné, vous devez adresser une attestation médicale à votre mutualité dans laquelle votre médecin spécialiste doit indiquer de quelle maladie vous êtes atteint.

Prolongation du statut

• Après la période d’ouverture du statut, celui-ci est chaque fois prolongé pour une année civile si, pour la seconde année civile précédant l’année de prolongation, le bénéficiaire a totalisé des dépenses de santé d’au minimum 1.200 € ou a bénéficié de l’allocation forfaitaire de soins.
• Pour les personnes atteintes d’une maladie rare ou orpheline : il faut, au cours de la dernière année d’octroi du statut, remettre une nouvelle attestation médicale au médecin-conseil de la mutualité afin que le statut soit prolongé pour 2 ou 5 années civiles.

Quelles adaptations suite au report des soins lié à la pandémie ?

La pandémie de Covid-19 a engendré des suspensions ou reports de soins au moins pendant les deux premiers trimestres de 2020.
Ceci peut affecter la condition de dépenses trimestrielles minimales durant 8 trimestres permettant l’ouverture du statut et/ou la condition de dépenses annuelles durant la seconde année précédente, permettant de prolonger le statut.

Pour remédier à cette situation, une solution temporaire a été prévue afin de neutraliser l’année 2020 dans le cadre des mesures Covid pour le statut affection chronique. Cela veut dire que :

1. Le membre qui remplit la condition de dépenses trimestrielles en 2019 doit remplir également la condition en 2020 et bénéficie d’un premier octroi du statut au 1er janvier 2021 ;
2. Le membre qui remplit la condition de dépenses trimestrielles en 2021 sera censé avoir rempli également la condition en 2020 et bénéficie d’un premier octroi du statut le 1er janvier 2022 ;
3. Le membre qui bénéficie du statut en 2021 (sur base de la condition de dé-penses annuelles en 2019) en bénéficiera également en 2022 (donc, 2019 sera également l’année de référence pour la prolongation du statut en 2022).

En tant que malade chronique, vous pouvez recevoir une intervention forfaitaire annuelle si, en raison de votre maladie, vous dépendez fortement des autres et avez des dépenses de santé élevées.

L’intervention forfaitaire varie entre 321,44 €, 482,19 € et 642,90 €. Pour pouvoir bénéficier de cette intervention, il faut répondre à deux conditions :

1. En tant que bénéficiaire (titulaire ou personne à charge), avoir payé pendant 2 années civiles consécutives au moins 450 € de tickets modérateurs (365 € pour les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM)).
2. En outre, pendant l'année civile au cours de laquelle l'intervention est demandée, le bénéficiaire doit se trouver dans une des situations suivantes : 
   Pour l’intervention de 321,44 €
   - avoir reçu un accord du médecin-conseil, pour une période de 6 mois, pour un traitement de kinésithérapie ou de physiothérapie relatif à une pathologie lourde ;
   - bénéficier d'allocations familiales majorées pour enfants handicapés ;
   - avoir séjourné dans un hôpital pendant une durée de 120 jours dans une période de référence constituée de l'année civile concernée et de l'année civile précédente ou bien avoir été admis au moins 6 fois dans un hôpital durant cette même période de référence.
   Pour l’intervention de 482,19 €
   - satisfaire aux critères pour bénéficier de l'allocation d'intégration pour personnes handicapées (au moins 12 points) ;
   - répondre aux critères pour bénéficier d'une allocation d'aide pour personnes âgées (au moins 12 points) ;
   - bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce personne dans l'ancien régime de l'allocation aux handicapés ;
   - bénéficier d'une indemnité d'invalidité ou d'incapacité primaire majorée versée par la mutualité pour l'aide d'une tierce personne ;
   - bénéficier d'une allocation forfaitaire payée par la mutualité pour l'aide d'une tierce personne aux titulaires invalides, chefs de ménage ;
   Pour l’intervention de 642,90 €
   - avoir reçu un accord du médecin-conseil, pour une période de 3 mois, pour un traitement de soins infirmiers donnant droit au paiement des forfaits B ou C ;

Les patients atteints de douleurs chroniques bénéficient d’un remboursement de 75 % du prix pour certains antidouleurs (analgésiques). Le montant qui reste à la charge du patient est pris en compte pour le Maximum à facturer.

Quels sont les antidouleurs remboursés ?

Pour être remboursables, il faut que vos antidouleurs figurent sur la liste des antidouleurs remboursables.

Comment demander l’intervention ?

Votre médecin doit compléter une notification de douleur chronique à transmettre au médecin-conseil de la mutualité. Ce dernier délivre ensuite une autorisation d’intervention à présenter à la pharmacie afin de bénéficier de l’intervention. 

L’autorisation est valable à vie.

Les patients qui souffrent de plaies chroniques bénéficient d’une intervention de 20 % pour des pansements actifs s’ils figurent sur la liste des pansements actifs remboursables. Les coûts des pansements encore à charge du patient sont pris en considération pour le Maximum à facturer.

Qui est concerné ?

Vous avez droit au remboursement si vous souffrez de plaies chroniques (plaies insuffisamment cicatrisées après un traitement adéquat de 6 semaines) ET d’au moins une de ces pathologies :

• ulcère artériel

• ulcère veineux

• ulcère diabétique

• ulcère de pression de stade II, III ou IV

• ulcère neuropathique (chez un patient non diabétique)

• ulcère des vascularites

• hydradénite suppurée

• plaie oncologique

• plaie post-chirurgicale

• plaie par brûlure

• ulcère chronique autre que les affections reprises ci-dessus, pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique

• épidermolyse bulleuse jonctionnelle ou dystrophique.

Comment obtenir l'intervention ?

Votre médecin traitant ou spécialiste adresse une demande d’autorisation de remboursement pour des pansements actifs au médecin-conseil de la mutualité. En cas d’accord, le médecin-conseil délivre une autorisation de remboursement pour des pansements actifs à présenter au pharmacien. Cette autorisation est valable 3 mois maximum.

Prolongation de l’autorisation

Première année de traitement

L’accord peut être prolongé pour de nouvelles 3 périodes de 3 mois maximum. Pour cela, votre médecin traitant, ou le médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, ou éventuellement (mais alors uniquement en cas d’épidermolyse bulleuse jonctionnelle ou dystrophique) le médecin spécialiste en pédiatrie, doit compléter la 2e partie de la demande d’autorisation de remboursement pour des pansements actifs à transmettre au médecin-conseil de la mutualité.

Après la première année de traitement

Pour toutes les indications, excepté l’épidermolyse bulleuse jonctionnelle, le médecin-conseil peut prolonger l'autorisation de remboursement pour de nouvelles périodes de 3 mois maximum à 2 conditions :

• le médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, en endocrino-diabétologie, en orthopédie, en chirurgie plastique ou en chirurgie réévalue votre état clinique et rédige un rapport récent mentionnant entre autres les raisons du renouvellement
• le médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, en endocrino-diabétologie, en orthopédie, en chirurgie plastique ou en chirurgie complète la 3e partie de la demande d’autorisation de remboursement pour des pansements actifs à transmettre au médecin-conseil de votre mutualité.

Si vous souffrez d’épidermolyse bulleuse jonctionnelle, le médecin-conseil peut prolonger l'autorisation de remboursement annuellement, à 2 conditions :

• le médecin spécialiste en dermato-vénéréologie ou le médecin spécialiste en pédiatrie établit un plan de traitement circonstancié motivant le choix et le nombre de pansements actifs nécessaires par mois
• le médecin spécialiste en dermato-vénéréologie ou en pédiatrie complète la 3e partie de la demande d’autorisation de remboursement pour des pansements actifs à transmettre au médecin-conseil de votre mutualité.

Si, en tant que malade chronique, vous prenez au moins 5 médicaments par jour, vous pouvez demander à votre pharmacien de devenir votre « pharmacien de référence », pour vous accompagner et suivre votre traitement médicamenteux.

Pourquoi choisir un pharmacien de référence ?

Le pharmacien est le mieux placé pour vous accompagner dans l’utilisation de vos médicaments, pour vous donner des conseils personnalisés et pour vous encourager à bien observer votre traitement, souvent compliqué car composé de plusieurs médicaments.

Que va faire votre pharmacien de référence ?

• Il vous donne un schéma de médication personnelle
  Il s’agit d’un aide-mémoire complet et continuellement mis à jour de vos médicaments avec ou sans prescription. Il contient toutes les informations (posologies, dosages, moments de prise de chaque médicament).
• Il partage les données utiles pour vous avec vos autres dispensateurs de soins
  Avec votre accord, votre pharmacien de référence peut partager les informations pertinentes relatives à vos médicaments avec d’autres pharmaciens ou avec d’autres dispensateurs de soins qui ont un lien thérapeutique avec vous.

Combien ça coûte ?

Si vous répondez aux conditions, les frais seront entièrement pris en charge par la sécurité sociale. Les services d’un pharmacien de référence ne vous coûteront donc rien.

Qui est concerné ?

Vous devez :

• être malade chronique.

• vous adresser à une pharmacie publique.

• ne pas résider en maison de repos ou en maison de repos et de soins.

• sur une période d’un an, une même pharmacie vous a délivré au moins 5 médicaments différents remboursables par l’assurance soins de santé, dont au moins 1 médicament chronique.

Parmi ce public cible, vous serez considéré comme prioritaire si vous faites partie d’un de ces 4 sous-groupes :

• vous avez le statut de « malade chronique » avec un dossier médical global.

• vous êtes engagé dans un pré-trajet diabète et vous bénéficiez d’une éducation donnée par le pharmacien de référence (ou par un pharmacien exerçant dans la même pharmacie publique que le pharmacien de référence).

• vous prenez au moins 5 médicaments chroniques sur une période d’1 an.

• vous nécessitez ou vous exprimez un besoin spécifique de suivi des soins pharmaceutiques.

Comment désigner votre pharmacien de référence ?

Pour concrétiser le choix de votre pharmacien de référence, celui-ci vous fera signer une convention. Il s’agit d’un double accord : le 1er concerne le suivi des soins pharmaceutiques et le 2e concerne le partage électronique de vos données de santé entre les dispensateurs de soins qui s’occupent de vous : il s’agit de votre eHealthConsent.

Pour enregistrer votre consentement vous-même sur le site www.patientconsent.be ou demander à votre médecin, à votre pharmacien ou à votre mutualité de le faire pour vous.

Êtes-vous libre de choisir, de changer ou de renoncer à votre pharmacien de référence ?

Vous êtes entièrement libre de choisir, de changer ou de décider de ne plus bénéficier d’un suivi par un pharmacien de référence.

Les personnes souffrant d’une maladie de longue durée ou en situation d’invalidité peuvent, sous certaines conditions, bénéficier d'avantages sociaux et/ou fiscaux : tarif social électricité, tarif social gaz, tarif téléphonique social, réduction de la redevance par certaines sociétés de télédistribution, avantages octroyés par certaines communes (gratuité des sacs poubelles ou réductions sur la taxe immondice), réduction sur les tarifs des 4 sociétés de transport en commun (SNCB, TEC, STIB, DE LIJN), carte de stationnement pour personnes handicapées, etc.

Pour savoir si vous remplissez les conditions, contactez notre Service social.